RESUMEN

Objetivo:

describir las percepciones de los enfermeros sobre la atención al paciente oncológico en Atención Primaria.

Método:

estudio cualitativo realizado en 26 Centros de Salud de la Familia de un municipio del oeste de Santa Catarina - Brasil, entre septiembre y octubre de 2022. Participaron 33 enfermeros que cumplimentaron un cuestionario en línea. El texto se interpretó basándose en los preceptos conceptuales de la cultura organizativa de la teoría administrativa de Chiavenatto. Las preguntas objetivas se analizaron por la frecuencia de las respuestas; para las preguntas de ensayo, se utilizó el discurso del sujeto colectivo.

Resultados:

los enfermeros no se sienten preparados e identifican una falta de protocolos y flujos organizativos.

Consideraciones finales:

en Atención Primaria existe la creencia, consolidada en el trabajo diario y que se ha convertido en parte integrante de la cultura organizativa de los servicios sanitarios, de que los pacientes con cáncer deben pasar a la atención especializada. Existe un desconocimiento de las políticas sanitarias, que implica a los profesionales en la atención a los pacientes con cáncer.

DESCRIPTORES:
Cuidados de enfermería; Oncología; Enfermería de atención primaria; Cuidados paliativos; Investigación cualitativa

RESUMO

Objetivo:

descrever a percepção de enfermeiros sobre o cuidado ao paciente com câncer na Atenção Primária à Saúde.

Método:

estudo qualitativo, desenvolvido em 26 Centros de Saúde da Família de um município do Oeste catarinense - Brasil, entre setembro e outubro de 2022. Participaram 33 enfermeiros, que responderam um questionário on-line. O texto foi interpretado com base nos preceitos conceituais da cultura organizacional da teoria administrativa de Chiavenatto. Questões objetivas foram analisadas pela frequência das respostas; para as dissertativas, utilizou-se o Discurso do Sujeito Coletivo.

Resultados:

os enfermeiros percebem-se despreparados e identificam ausência de protocolos e fluxos organizacionais.

Considerações finais:

na Atenção Primária à Saúde há a crença consolidada no cotidiano laboral e que se torna integrante da cultura organizacional dos serviços de saúde, que o paciente com câncer deve seguir para o cuidado especializado. Nota-se desconhecimento das políticas de saúde, o que implica o profissional na atenção ao paciente com câncer.

DESCRITORES:
Cuidados de Enfermagem; Oncologia; Enfermagem de Atenção Primária; Cuidados Paliativos; Pesquisa Qualitativa

ABSTRACT

Objective:

To describe nurses’ perceptions of cancer patient care in Primary Health Care.

Method:

A qualitative study was conducted in 26 Family Health Centers in a municipality in western Santa Catarina - Brazil, between September and October 2022. A total of 33 nurses took part and completed an online questionnaire. The text was interpreted based on the conceptual precepts of organizational culture from Chiavenatto’s administrative theory. The frequency of responses analyzed objective questions; the Collective Subject Discourse was used for the essay questions.

Results:

Nurses perceive themselves as unprepared and identify a lack of protocols and organizational flows.

Final considerations:

In primary Health Care, there is a belief consolidated in everyday work and becomes part of the organizational culture of health services, that cancer patients should go on to specialist care. There is a lack of knowledge of health policies, which implicates professionals in caring for cancer patients.

KEYWORDS:
Nursing Care; Medical Oncology; Primary Care Nursing; Palliative Care; Qualitative Research

ASPECTOS DESTACADOS

Los enfermeros son las responsables de atender a los pacientes con cáncer en la APS.

Implica que los servicios tienen que mejorar su atención a los pacientes con cáncer.

Las enfermeros deben tomar la iniciativa para mejorar la atención a los pacientes con cáncer.

La estructura organizativa/los protocolos son prioritarios para la enfermería en la APS.

INTRODUCCIÓN

La atención sanitaria a los pacientes con cáncer está garantizada por la Política Nacional de Prevención y Control del Cáncer (Ordenanza nº 874 de 16 de mayo de 2013), que establece que la atención debe ser integral, regionalizada y descentralizada¹1 Ministry of Health (BR). Ordinance No. 874 of May 16, 2013, establishes the National Policy for the Prevention and Control of Cancer in the Health Care Network for People with Chronic Diseases within the Unified Health System (SUS) scope. Official Diary of the Union, [Internet]. 2013 May 17 [cited 2022 Dec 08]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0874_16_05_2013.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Basándose en la jerarquización de los cuidados, corresponde al Estado y a los municipios organizar este servicio, definiendo los flujos en el sistema público, y el acceso se basa en la Red de Atención Primaria²2 National Cancer Institute (BR). Patient assessment in palliative care [Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2022 [cited 2022 Dec. 08]. Available from: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/avaliacao-do-paciente-em-cuidados-paliativos-cuidados-paliativos-na-pratica
https://www.inca.gov.br/publicacoes/livr... .

Con el fin de garantizar la calidad de los servicios en los cuidados de seguimiento, la Ordenanza SAES/MS nº 1399 de 17 de diciembre^{de 20193} redefinelos criterios de cualificación de los establecimientos sanitarios en oncología de alta complejidad. Además, por ser una enfermedad crónica potencialmente mortal, el cáncer tiene una protección específica garantizada por la Política Nacional de Prevención y Control del Cáncer en la Red de Atención a las Personas con Enfermedades Crónicas en el SUS, de 2017⁴4 Ministry of Health (BR). Consolidation Ordinance no. 02, of September 28, 2017: consolidation of standards on national health policies of the Unified Health System. Official Gazette of the Union [Internet]. 2017 Sept. 28 [cited 2022 Dec 03]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html#ANEXOIX
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , así como la garantía de cuidados paliativos descrita en la Resolución nº 41 de 2018 del Ministerio de Salud⁵5 Ministry of Health (BR). Resolution no. 41, of October 31, 2018: provides guidelines for the organization of palliative care, in light of integrated continuous care, within the scope of the Unified Health System (SUS). Official Diary of the Union [Internet]. 2018 Oct. 31 [cited 2022 Dec 03]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cit/2018/res0041_23_11_2018.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

Así, en el ámbito de la Atención Primaria de Salud (APS), la Ordenanza nº 825 de 2016, que redefinió la Atención Domiciliaria en el Sistema Único de Salud (SUS), estructura equipos multiprofesionales para trabajar en las Unidades Básicas de Salud (UBS), responsabilizando a estos equipos de la primera atención de cualquier usuario que acceda al servicio⁶6 Ministry of Health (BR). Ordinance no. 825, of April 25, 2016: redefines home care within the scope of the Unified Health System (SUS) and updates the qualified teams. Official Diary of the Union [Internet]. 2016 Apr. 25 [cited 2022 Dec 03]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0825_25_04_2016.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

En este escenario, el enfermero es un actor clave, generalmente porque desempeña el papel de gestor, convirtiéndose en el articulador de los cuidados, y también actúa en la asistencia directa al paciente oncológico en la acogida, la consulta de enfermería y la continuidad de los cuidados en todas las fases del tratamiento. Por lo tanto, los enfermeros tienen la oportunidad de reforzar el vínculo con los pacientes de su territorio, lo que las convierte en un punto de referencia para el apoyo al tratamiento⁷7 Bilhalva Y, Abreu F. The role of nurses in oncology: an integrative review. [Monography]. Porto Alegre (RS): Faculdade de Desenvolvimento do Rio Grande Do Sul; 2022..

A la vista de lo anterior, se observa una contradicción: aunque la legislación sanitaria establece que la APS es una esfera constitutiva de la atención a los pacientes con cáncer, lo cierto es que los profesionales sanitarios consideran que su atención es responsabilidad de la atención terciaria. Cuando estos pacientes acceden a la APS, hacen que los profesionales se sientan inseguros porque creen que no es el lugar ideal para que reciban atención. Este modus operandis de los profesionales que trabajan en la puerta principal del SUS se sustenta en las especificidades de la enfermedad y sus tratamientos y en la complejidad de los cuidados⁸8 Melo CM, Sangoi KM, Kochhann JK, Hesler LZ, Fontana RT. Challenges and competences of nurses in palliative care in primary health care. Nursing Magazine. [Internet]. 2021 [cited 2023 Jan 10]; 24(277):5833-39. Available from: https://doi.org/10.36489/nursing.2021v24i277p5833-5846
https://doi.org/10.36489/nursing.2021v24... .

Un estudio de 10 enfermeros que trabajaban en la APS en el nordeste de Brasil reveló lagunas en su conocimiento de los protocolos y programasque guían la atención oncológica, así como otras dificultades experimentadas en la práctica clínica⁸8 Melo CM, Sangoi KM, Kochhann JK, Hesler LZ, Fontana RT. Challenges and competences of nurses in palliative care in primary health care. Nursing Magazine. [Internet]. 2021 [cited 2023 Jan 10]; 24(277):5833-39. Available from: https://doi.org/10.36489/nursing.2021v24i277p5833-5846
https://doi.org/10.36489/nursing.2021v24... ^-99 Chaves AFL, Pereira UL, Silva AM, Caldini LN, Lima LC, Vasconcelos HCA. Perceptions of primary health care nurses about the care of cancer patients. Enferm. Foco. [Internet]. 2020 [cited 2023 Jan 10]; 11(2):91-97. Available from: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2020.v11.n2.2880
https://doi.org/10.21675/2357-707X.2020.... . Otro estudio¹⁰10 Fonseca DF, Borsatto AZ, Vaz DC, Santos R de C de J, Cypriano V de P, Pinto DC de S, et al. Integration with primary health care: experience of a referral unit in palliative oncology care. Rev. bras. cancerol. [Internet]. 2021 [cited 2023 Jan 10]; 67(4):011327. Available from: https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2021v67n4.1327
https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2... demostró que un conocimiento superficial de los cuidados paliativos, atribuido a deficiencias en la formación académica y a la falta de formación, son barreras que hay que superar en la APS.

Por ello, los autores relatan la experiencia positiva del ambulatorio a distancia, que pretende integrar el ambulatorio del Hospital do Câncer IV del Instituto Nacional del Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) y la APS de la ciudad de Río de Janeiro, demostrando que es posible prestar asistencia en APS. Esta iniciativa fue evaluada por los profesionales como una estrategia que garantiza una atención de calidad¹⁰10 Fonseca DF, Borsatto AZ, Vaz DC, Santos R de C de J, Cypriano V de P, Pinto DC de S, et al. Integration with primary health care: experience of a referral unit in palliative oncology care. Rev. bras. cancerol. [Internet]. 2021 [cited 2023 Jan 10]; 67(4):011327. Available from: https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2021v67n4.1327
https://doi.org/10.32635/2176-9745.RBC.2... . En vista de lo anterior, este estudio pretende describir las percepciones de los enfermeros sobre la atención al paciente con cáncer en Atención Primaria a la Salud.

MÉTODO

La interpretación del texto se basó en los preceptos conceptuales de la cultura organizativa, presentes en la teoría de la gestión de Chiavenatto¹¹11 Chiavenatto I. Administration in New Times. 2th ed. Rio de Janeiro; 2000., para quien los profesionales de una determinada institución comparten valores y expectativas que muestran sus hábitos y creencias y caracterizan sus actitudes en el entorno interno y externo de la institución.

Los lugares de la investigación fueron los Centros de Salud de la Familia (CSF) de un municipio del oeste de Santa Catarina, que cuenta con una red básica de 62 enfermeros, distribuidas en 26 CSF. Un total de 33 enfermeros que trabajaban en el CSF participaron en esta investigación, a excepción de las que estaban en licencia o por enfermedad durante el periodo de recogida de datos.

La recopilación de datos tuvo lugar en línea entre septiembre y octubre de 2022. Se envió una invitación individual por correo electrónico, que contenía un enlace de Google Forms con un Formulario de Consentimiento Informado (FCI) y un formulario con preguntas semiestructuradas relacionadas con la atención al paciente oncológico en la APS.

Con el enfoque descrito, participaron 12 de los 62 profesionales. Por ello, se decidió reestructurar la propuesta de recogida de datos para facilitar el acceso y ampliar la participación. A continuación, se envió la misma invitación a través de 1 DOC (el canal oficial de comunicación interna del municipio) de forma individual, respetando todos los aspectos éticos, lo que permitió la participación de 21 enfermeros más, hasta un total de 33 participantes.

Cuando se envió el cuestionario, se fijó un plazo de 15 días para responder. Se estructuró a partir de preguntas que permitieron a los investigadores obtener respuestas para cumplir el objetivo del estudio. Por lo tanto, preguntamos sobre aspectos más generales, es decir, cómo prestan las enfermeros cuidados a los pacientes con cáncer en la APS y cómo se sienten al respecto. También preguntamos por aspectos más concretos: si los enfermeros realizan consultas a pacientes con cáncer en la APS y si consideran pertinente disponer de instrumentos para orientar las consultas de los enfermeros a estos pacientes. El tiempo estimado de respuesta fue de 30 minutos.

Las preguntas objetivas se analizaron en función de la frecuencia de las respuestas, lo que permitió al equipo de investigación agruparlas por la recurrencia de su contenido. Para las respuestas disertativas se utilizó la técnica del discurso del sujeto colectivo (DCS), que en primera persona del singular expresa un conjunto de enunciados individuales similares o complementarios¹²12 Lefevre F, Lefevre AMC. The collective subject that speaks. Interface - Comunic. Saúde, Educ. [Internet]. 2006 [cited 2023 Mar 20]; 10(20):517-524. Available from: https://doi.org/10.1590/S1414-32832006000200017
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200600... . Los autores de esta metodología proponen cuatro figuras metodológicas para realizar el DSC: las expresiones clave (ECs), las ideas centrales (IC), el anclaje (AC) y el DSC.

Los ECs son fragmentos de discurso que se revelan como contenido esencial de lo que se está debatiendo. Las IC son expresiones lingüísticas que corresponden a una síntesis homogénea y lo más precisa posible de las ECs, dando lugar al DSC. En el AC, el investigador capta la expresión de una teoría, ideología o creencia adoptada por el participante, que se incrusta en el discurso como si fuera una afirmación. Por tanto, el DCS es una agregación o suma no matemática de fragmentos aislados de enunciados, con el fin de formar un todo discursivo coherente, en el que cada una de las partes se reconoce como constituyente de ese todo. Se trata de un discurso resumido, escrito en primera persona del singular y compuesto por un collage de EC que tienen la misma IC o AC¹²12 Lefevre F, Lefevre AMC. The collective subject that speaks. Interface - Comunic. Saúde, Educ. [Internet]. 2006 [cited 2023 Mar 20]; 10(20):517-524. Available from: https://doi.org/10.1590/S1414-32832006000200017
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200600... .

Para estructurar las DSC, seguimos una esquematización clásica con un principio, un medio y un final, y de lo general a lo particular. Las partes del discurso, los párrafos, se enlazan mediante conectivos que aportan cohesión, eliminando datos particulares como el sexo, la edad, acontecimientos concretos, enfermedades específicas y repeticiones de ideas. Después de cada DCS, se discutió la idea central utilizando bibliografía para apoyar el tema¹²12 Lefevre F, Lefevre AMC. The collective subject that speaks. Interface - Comunic. Saúde, Educ. [Internet]. 2006 [cited 2023 Mar 20]; 10(20):517-524. Available from: https://doi.org/10.1590/S1414-32832006000200017
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200600... .

El estudio fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana (CEIH) de la Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), bajo el dictamen nº 5.633.551. Los derechos de los participantes fueron preservados a lo largo de todo el estudio, y en todas estas etapas se respetaron las normas establecidas por la Resolución 466/2012 y la Resolución 550/2016 del Consejo Nacional de Salud.

RESULTADOS

Se presentará el perfil sociodemográfico, los análisis de frecuencias y los DSC. La Figura 1 muestra el perfil de los participantes caracterizado por la edad, el sexo, la formación continua y la experiencia profesional.

En cuanto a cómo se prestan los cuidados de enfermería a los pacientes con cáncer en el ámbito de la APS, 16 delos participantes respondieron que no existe una organización definida en la unidad en la que trabajan y dijeron que los cuidados se llevan al servicio especializado de oncología, seis citaron el uso de un flujo estructurado de cuidados en la unidad y cinco utilizaron algún tipo de protocolo.

El DCS 1 y 2 confieren IC relacionados con la pregunta anterior:

En cuanto a la continuidad de la atención a los pacientes con cáncer a través de la APS, 28 dijeron que tiene lugar simultáneamente en la APS y en los servicios especializados, cuatro mencionaron la atención exclusiva en los servicios especializados y uno dijo que la atención exclusiva en la APS.

A continuación, las IC:

Los participantes responden cómo evalúan la atención sanitaria a los pacientes con cáncer en el contexto de la APS. De ellos, 15 creen que la atención es parcialmente resolutiva; siete apuntan a una atención no resolutiva porque no está estructurada; cinco perciben una atención resolutiva; y otros seis perciben una atención no resolutiva, aunque esté parcialmente estructurada.

En cuanto a la preparación para la atención, 21 se sienten parcialmente preparados; seis no se sienten preparados en general, es decir, independientemente de si se trata de atención especializada o no; cuatro no se sienten preparados por tratarse de una especialidad; y dos dicen estar preparados para atender a pacientes con cáncer en APS.

La IC que figura a continuación describe la preparación profesional:

La secuencia de ICs revela las dificultades encontradas en el servicio para atender a los pacientes con cáncer en la APS:

Por último, el cuestionario preguntaba sobre la existencia de potencialidades en la atención a los pacientes con cáncer. La multiprofesionalidad y el compromiso profesional son factores identificados como potenciales y las IC exponen estas cuestiones:

DISCUSIÓN

La atención a los pacientes con cáncer en la APS se describió desde la perspectiva del proceso de trabajo experimentado por los enfermeros. En cuanto a la estructuración de un modelo de atención, este estudio nos permite conjeturar que existe una falta de normalización, lo que induce a la mayoría de los participantes a optar por derivar a estos pacientes a departamentos especializados de oncología como proceso de toma de decisiones.

En la actualidad, la necesidad de estandarizar las prácticas de atención a los pacientes oncológicos¹³13 Pasquetti PN, Gaulke M, Köfender L, Schindler ES, Herr GEG, Kolankiewicz ACB. Low resolution of care for cancer patients assisted in primary health care. In: 6 Proceedings of the 6th International Health Congress - CISAÚDE; 2019, May 27; Ijuí, Rio Grande do Sul, Brazil. [cited 2023 Mar 20]; p. 1-9. Available from: https://www.publicacoeseventos.unijui.edu.br/index.php/conintsau/article/view/11234/9830
https://www.publicacoeseventos.unijui.ed... obliga a buscar alternativas en ausencia de protocolos específicos. Una vía decidida podría ser la adhesión al Proyecto Terapéutico Singular, en el que los cuidados son planificados por el equipo interdisciplinar y el propio paciente, teniendo en cuenta sus necesidades reales¹⁴14 Oliveira JS, Constâncio TOS, Silva RS, Boery RNSO, Vilela ABA. Palliative care in primary health care: assignments of the nursing team. Rev. APS. [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 23]; 24(2):410-28. Available from: https://doi.org/10.34019/1809-8363.2021.v24.16848
https://doi.org/10.34019/1809-8363.2021.... .

Las evidencias descritas en los discursos colectivos destacaron el desconocimiento de los profesionales sobre el contenido de la Política Nacional de Atención Primaria (PNAB) y de la Política Nacional de Prevención y Control del Cáncer en la Red de Atención a las personas con enfermedades crónicas1^,4. Este desconocimiento, como objeto de preocupación, ha sido asunto de investigación, como en un estudio realizado en el nordeste de Brasil en 2019, en el que se constató que los enfermeros consideran importante llevar a cabo acciones dirigidas a la atención de los pacientes con cáncer en la APS; sin embargo, no lo hacen y admiten que aún son escasos los programas y protocolos del Ministerio de Salud que orienten la atención a este público⁹9 Chaves AFL, Pereira UL, Silva AM, Caldini LN, Lima LC, Vasconcelos HCA. Perceptions of primary health care nurses about the care of cancer patients. Enferm. Foco. [Internet]. 2020 [cited 2023 Jan 10]; 11(2):91-97. Available from: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2020.v11.n2.2880
https://doi.org/10.21675/2357-707X.2020.... .

Otro estudio ratifica la existencia de conocimientos deficientes y añade que los profesionales reconocen la falta de capacidad técnica para tratar a los pacientes con cáncer, lo que provoca lagunas en la asistencia, poniendo en peligro la continuidad de los cuidados¹⁵15 Ramalho MNA, Beltrão TA, Barros MBSC, Silva FMC, Oliveira SHS. Follow-up of people with cancer by primary health care nurses. Rev Cubana Enfermer. [Internet]. 2019 [cited 2023 Mar 23]; 35(4):e3011. Available from: https://revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/3011/512
https://revenfermeria.sld.cu/index.php/e... . Y cuando se trata de la continuidad de la atención, los participantes en el estudio valoran esta prerrogativa, ya que creen que sus necesidades deben ser prioritarias en el flujo de la atención.

Por lo tanto, el impacto del desconocimiento de las políticas afecta a la continuidad de la atención a los pacientes con cáncer tanto como pone en peligro la calidad de dicha atención. Este hallazgo refleja un problema que va mucho más allá de la atención a los pacientes con cáncer. El hecho es que existe una desconexión entre la elaboración de las políticas públicas y su aplicación, y ello se debe generalmente a la distancia existente entre los técnicos que redactan el texto político y los profesionales responsables de los cuidados estructurados en la política. Este hecho se constató en un estudio en el que se pudo detectar el desconocimiento entre los profesionales de la red asistencial de la política de asistencia a la población ribereña, situación que dificulta a los profesionales la organización de la asistencia y la identificación de los recursos disponibles¹⁶16 Silva LB, Rodrigues ILA, Nogueira LMV, Silva IFS, Santos FV. Knowledge of primary health care professionals on health policies for the riverside population. Rev. Bras. Enferm. [Internet]. 2020 [cited 2023 Oct 23]; 73(5):e20190080. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0080
http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2019... .

Compartir información sobre el itinerario del tratamiento oncológico redunda en una atención integral y resolutiva, además de dar a los pacientes tranquilidad y seguridad a la hora de moverse por los niveles de la atención sanitaria. De este modo, la articulación está prevista por la Red de Asistencia Sanitaria (RAS) y tiene el potencial de evitar la sobrecarga de la atención especializada¹⁷17 Winter VDB, Rodrigues CD, Lorenzini E, Pluta P, Berghetti L, Kolankiewicz ACB. Discharge planning and referral of cancer patients to primary health care contribute to a better transition of care. In: 7 Proceedings of the UNIJUÍ Knowledge Hall; 2021, October 18; Ijuí, Rio Grande do Sul, Brazil. [cited 2023 Mar. 20]. p. 1-5. Available from: https://www.publicacoeseventos.unijui.edu.br/index.php/salaoconhecimento/article/view/20843
https://www.publicacoeseventos.unijui.ed... . En este caso, es necesario garantizar esta articulación para responder eficazmente a las políticas creadas.

En lo que respecta a la enfermería, la cuestión más cruenta en torno al papel de los enfermeros de la APS en el cuidado de los pacientes con cáncer se centra en la delimitación y la comprensión de este papel. Los profesionales tienen dudas sobre el alcance de sus actuaciones; por ello, además de protocolos que expliquen cómo atender a los pacientes con cáncer en la APS, es necesario definir claramente las funciones de los enfermeros, así como su formación profesional.

La literatura muestra que existen diferentes percepciones de la atención a esta especialidad en la APS, pero comprender el flujo de la atención a los pacientes con cáncer y la red asistencial del SUS es crucial para todos los profesionales y para la calidad de la atención¹⁸18 Rosa LM, Souza AIJ, Anders JC, Silva RN, Silva GS, Fontão MC. Oncology nursing care and qualification demands in primary health care. Cogitare enferm. [Internet]. 2017 [cited 2023 Apr 15]; 22(4):1-9. Available from: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v22i4.51607
http://dx.doi.org/10.5380/ce.v22i4.51607... .

En la raíz de este problema está lo que ya se ha señalado, es decir, el conocimiento y la comprensión de las políticas de atención al paciente con cáncer. En este sentido, se destaca la importancia de las políticas de salud pública en la lucha contra el cáncer, así como los derechos sociales y las garantías fundamentales como base de la dignidad humana y del Estado democrático de derecho¹⁹19 Dantas IR. Analysis of social rights and fundamental guarantees of patients with malignant neoplasm. [Monography]. Sousa (PB): Universidade Federal de Campina Grande; 2022..

El conocimiento de las políticas sanitarias, que definen los derechos y garantizan los cuidados a los enfermos de cáncer, debe construirse desde la formación profesional, y debe estimularse el pensamiento crítico para cualificar la praxis de los enfermeros. Para ello, la asignatura debería formar parte de los planes de estudio de grado y posgrado, ya que se reconoce la falta de formación de los profesionales, lo que refuerza la importancia de incluir en los planes de estudio conocimientos en el campo de la oncología⁹9 Chaves AFL, Pereira UL, Silva AM, Caldini LN, Lima LC, Vasconcelos HCA. Perceptions of primary health care nurses about the care of cancer patients. Enferm. Foco. [Internet]. 2020 [cited 2023 Jan 10]; 11(2):91-97. Available from: https://doi.org/10.21675/2357-707X.2020.v11.n2.2880
https://doi.org/10.21675/2357-707X.2020.... .

En este ámbito de la formación, es pertinente introducir conceptos relacionados con la Práctica Avanzada, es decir, la formación de los Enfermeros de Práctica Avanzada (EPA). Aunque el debate sea incipiente en Brasil, se ha discutido ampliamente en todo el mundo y ya se ha demostrado su potencial para mejorar el proceso asistencial en la práctica clínica²⁰20 Lima BFC, Costa FS, Rabelo EM, Torres LM, Almeida SP. The dimensions of care in the nurses work process in Primary Health Care. BEPA. [Internet]. 2020 [cited 2023 Apr 15]; 17(202):1-20. Available from: https://doi.org/10.57148/bepa.2020.v.17.34259
https://doi.org/10.57148/bepa.2020.v.17.... .

Un estudio, cuyo objetivo era investigar las pruebas relativas a la formación de EPA en el cuidado de los pacientes con cáncer, discute la relevancia de la estrategia en el área oncológica, argumentando que los ajustes en la formación han potenciado los resultados y las repercusiones relevantes en el aumento de las muertes causadas por el cáncer, cuyas estadísticas y previsiones son alarmantes, y en última instancia la reducción de los costes²¹21 Schneider F. Advanced practice nursing in oncology: professional training proposal [Thesis]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2021..

El escenario de la formación también incluye la necesidad constante de desarrollo profesional, un hecho que refuerza la demanda de formación específica sobre la atención a los pacientes con cáncer en la APS, así como a sus familias¹⁸18 Rosa LM, Souza AIJ, Anders JC, Silva RN, Silva GS, Fontão MC. Oncology nursing care and qualification demands in primary health care. Cogitare enferm. [Internet]. 2017 [cited 2023 Apr 15]; 22(4):1-9. Available from: http://dx.doi.org/10.5380/ce.v22i4.51607
http://dx.doi.org/10.5380/ce.v22i4.51607... . La educación sanitaria permanente se considera una estrategia resolutiva y participativa que puede desarrollarse a través de metodologías activas, como las simulaciones realistas, y dar lugar a una comunicación más eficaz y eficiente²²22 Jesus T. Continuing health education, a strategy for training and development for the SUS: Report on the ESP/SE innovation laboratory. Magazine Sergipana of Public Health. [Internet]. 2022 [cited 2023 May 10]; 1(1):84-93. Available from: https://www.revistasergipanadesaudepublica.org/index.php/rssp/article/view/15
https://www.revistasergipanadesaudepubli... .

Cabe señalar que la formación continua es responsabilidad del servicio; sin embargo, la formación continua es responsabilidad del profesional, y aunque la formación impartida por el servicio se organice en la institución, debe responder a las necesidades señaladas por los profesionales. Este debate incluye también la implicación de los profesionales en su desarrollo: ellos son los protagonistas de su formación. Este análisis repercute en la percepción que tiene el profesional de su capacidad para atender a los pacientes con cáncer, retratando cómo ve la resolutividad de esta atención²³23 Souza GRM, Cazola LHO, Pícoli RP. The work of primary health care nurses in oncology care: an integrative review. Cogitare Enferm. [Internet]. 2018 [cited 2023 May 14]; 23(4):e58152. Available from: https://doi.org/10.5380/ce.v23i4.58152
https://doi.org/10.5380/ce.v23i4.58152... .

En vista de ello, la literatura refuerza la importancia de que la gestión de los servicios fomente la cualificación de los profesionales, bien organizando los procesos esenciales para la producción de EPS, bien animando a los profesionales a que realicen formación continua, como cursos de especialización y participación en eventos, con el fin de mejorar la atención al paciente oncológico y evitar la insatisfacción y la ineficacia bilateral en relación con el proceso de trabajo imbricado en esta especialidad¹⁵15 Ramalho MNA, Beltrão TA, Barros MBSC, Silva FMC, Oliveira SHS. Follow-up of people with cancer by primary health care nurses. Rev Cubana Enfermer. [Internet]. 2019 [cited 2023 Mar 23]; 35(4):e3011. Available from: https://revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/3011/512
https://revenfermeria.sld.cu/index.php/e... .

A continuación, los participantes problematizaron las dificultades que percibían en el proceso de trabajo con pacientes de cáncer. En este sentido, se han identificado divergencias que pueden acarrear consecuencias y/o pérdidas en el tratamiento de estos pacientes, como un tiempo de espera para el diagnóstico y el inicio del tratamiento que no se ajusta a lo que preconiza la política, lo que implica supervivencia, ya que reduce las posibilidades de curación y aumenta el riesgo de secuelas para estos pacientes¹⁵15 Ramalho MNA, Beltrão TA, Barros MBSC, Silva FMC, Oliveira SHS. Follow-up of people with cancer by primary health care nurses. Rev Cubana Enfermer. [Internet]. 2019 [cited 2023 Mar 23]; 35(4):e3011. Available from: https://revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/3011/512
https://revenfermeria.sld.cu/index.php/e... ^,2424 Neves FB. Health surveillance strategies for people with cancer from the perspective of health advocacy [Thesis]. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina; 2022..

Un estudio realizado en un municipio del sur de Brasil identificó fallos en la coordinación de la atención asociados a la remisión y contrarremisión y a la comunicación entre los distintos puntos de la red. Deficiencias que podrían corregirse si se dispusiera de tecnologías de telecomunicación²⁵25 Pluta P, Schmidt CR, Loro MM, Alievi MF, Petenon MK, Kolankiewicz ACB. Coordination of care in primary health care from the perspective of the multidisciplinary team. In: 4 Proceedings of the UNIJUÍ Knowledge Hall; 2018, September 17; Ijuí, Rio Grande do Sul, Brazil. [cited 2023 May 20; p. 1-5. Available from: https://publicacoeseventos.unijui.edu.br/index.php/salaoconhecimento/article/view/9433
https://publicacoeseventos.unijui.edu.br... . Para minimizar estas dificultades, se recomienda organizar un informe de contrarreferencia para garantizar una comunicación intersectorial eficaz, y organizar un informe de contrarreferencia elaborado por la APS, que es la responsable de ordenar la atención, tal y como establece la Ley 8142 que regula el SUS¹⁵15 Ramalho MNA, Beltrão TA, Barros MBSC, Silva FMC, Oliveira SHS. Follow-up of people with cancer by primary health care nurses. Rev Cubana Enfermer. [Internet]. 2019 [cited 2023 Mar 23]; 35(4):e3011. Available from: https://revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/3011/512
https://revenfermeria.sld.cu/index.php/e... .

Además, los participantes valoraron el apoyo emocional, o más bien la falta de él: se dieron cuenta de que al paciente y a su familia les faltaba una mirada sobre esta necesidad sanitaria, que acompaña a este estado de salud desde su diagnóstico hasta su desenlace. También añaden que la estructura del servicio debería analizar las condiciones reales de los pacientes a la hora de asimilar los cuidados, sobre todo cuando son ancianos²⁶26 Silva AE, Guimarães MAM, Carvalho RC, Carvalho TV, Ribeiro SA, Martins MR. Palliative care: definition and strategies used in medical practive. RSD. [Internet]. 2021 [cited 2023 June 17]; 10(1):e18810111585. Available from: https://doi.org/10.33448/rsd-v10i1.11585
https://doi.org/10.33448/rsd-v10i1.11585... .

Por otra parte, los participantes se dieron cuenta del potencial de la atención al paciente oncológico, destacan el trabajo en equipo, la creación de vínculos más fuertes y un modelo de atención humanizado. Estos hallazgos son similares a los encontrados en otro estudio, que demostró que atributos como el vínculo del equipo con el paciente/familia y la acogida, además de la confianza y la empatía, son aspectos importantes de la atención humanizada²⁷27 Sartori KP. Perceptions of health professionals regarding palliative care in the context of primary health care [Dissertation]. São Carlos (SP): Federal University of São Carlos; 2022..

Una limitación de este estudio es el hecho de que sólo se utilizó un instrumento para recoger datos, de modo que los enfermeros pudieran expresar sus percepciones. Desde un punto de vista científico, cuantos más instrumentos se utilicen para recoger datos para un estudio, más exuberantes y completos serán los resultados. Dicho esto, es importante señalar que en este ámbito de la enfermería, que implica el papel de los enfermeros con pacientes de cáncer en la APS, deberían realizarse más estudios para mostrar los resultados futuros de las prácticas resolutivas en este nivel de atención.

CONSIDERACIONES FINALES

Los discursos de los enfermeros del Centro de Salud Familiar analizados muestran que en la cultura organizativa de la Atención Primaria de Salud existe la creencia de que los pacientes con cáncer son percibidos como una atención especializada, para la que no se sienten preparados; así, en medio de este sentimiento, son incapaces de captar asertivamente el papel de los enfermeros en el contexto de la atención a los pacientes con cáncer en este lugar de asistencia. El desconocimiento de las políticas sanitarias que afectan a esta población refuerza la idea de que los pacientes con cáncer deben ser derivados a servicios especializados, lo que implica que no es obligatorio que estos profesionales se preparen para prestar esta atención.

De esta forma, una acción a realizar en el ámbito de la gestión de los servicios del Sistema Único de Salud, con el objetivo de rescatar este rol profesional de la enfermería en la APS, es precisamente promover estrategias que incentiven a este profesional a asumir este rol, con los conocimientos técnicos y científicos, así como la legislación que respalda el cuidado de los pacientes con cáncer; así como construir un espacio de confianza y apoyo con la APS, en el que los enfermeros se sientan fortalecidas y conscientes del ejercicio del cuidado de los pacientes con cáncer. En este caso, en última instancia, fomentar una cultura organizativa institucional en la que se sostenga la creencia de que los enfermeros son aptos para esta práctica.

En este sentido, el principio rector es la solución al problema revelado en este estudio, que es activar procesos de formación, ya sea de carácter colectivo implicando a las instituciones en este compromiso social, o de carácter individual comprometiendo a los profesionales en la búsqueda de la mejora para atender a estos pacientes cuya especialidad es facultativa, pero no exime a los enfermeros de la APS de la prestación de cuidados. Por lo tanto, al desentrañar este problema básico, se desarrollarán protocolos y estructuras organizativas, y el modelo de atención sistematizada incluirá finalmente a esta población de pacientes.

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